private unfallversicherung

Eine private Unfallversicherung soll Sie im Falle von bleibenden körperlichen Beeinträchtigungen in Folge eines Unfalls absichern. Leider ist der Erhalt der Leistungen im Fall der Fälle nicht immer unkompliziert.

Häufig stellt der Versicherer in Frage, ob die Schäden tatsächlich auf einen Unfall oder auf sonstige Erkrankungen oder eine aus der Versicherung ausgeschlossene Erkrankung zurückzuführen sind. Außerdem prüft der Versicherer, inwieweit er eventuell berechtigt ist, Leistungen wegen körperlicher Vorschäden zu kürzen oder ganz abzulehnen.

Unsere Leistungen bei der privaten Unfallversicherung:

  • Prüfung von Ablehnungen und Abrechnungen
  • Übernahme der Korrespondenz mit dem Versicherer
  • Vertretung in Gerichtsverfahren
  • Hilfe bei der Beschaffung von Unterlagen, insbesondere bei den Ärzten
  • Überprüfung und Beratung in Bezug auf andere in Betracht kommende Leistungen, wie z.B. aus der gesetzlichen Unfallversicherung

Max Dengler

Fachanwalt für Sozial- und Versicherungsrecht

  0821 650997-20
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Die private Unfallversicherung behauptet, dem Unfall sei eine Bewusstseinsstörung vorangegangen

In den Versicherungsbedingungen ist grundsätzlich vereinbart, dass Leistungen ausgeschlossen sind, wenn dem Unfall eine Geistes-oder Bewusstseinsstörung vorangegangen ist.

Leistungen werden daher von Versicherern oft unter Hinweis auf diesen Ausschluss abgelehnt.

Zu berücksichtigen ist jedoch, dass der Versicherer für das Vorliegen der Bewusstseinsstörung vor dem Unfallereignis darlegungs- und beweispflichtig ist. Der Versicherer muss also bspw. nachweisen, dass der Versicherte bereits vor dem Verkehrsunfall ohnmächtig geworden ist. Soweit die tatsächlichen Umstände letztendlich jedoch nicht aufgeklärt werden können, geht dies zulasten des Versicherers.

Die private Unfallversicherung beruft sich auf die sog. „Psychoklausel“

Oft werden Zahlungen vom Versicherer mit der Begründung abgelehnt, bei dem Gesundheitsschaden handle es sich um eine krankhafte Störung infolge psychischer Reaktionen, die aus diesem Grund unter eine Ausschlussklausel falle.

Diese Ausschlussklausel greift nach der Rechtsprechung jedoch nur dann, wenn die Erkrankung nicht durch eine organische Schädigung bzw. eine körperliche Reaktion verursacht wurde.

Im Einzelnen ist daher zu bewerten, welche körperlichen Reaktionen durch das Unfallgeschehen in Gang gesetzt wurden und ob die Krankheit organische Ursachen hat.

So prüfen wir zum Beispiel bei einem Tinnitus, ob das Unfallereignis zu einer Haarzellenschädigung im Innenohr geführt hat. Ist dies so, greift der Ausschluss nicht, obwohl gegebenenfalls das Ausmaß, in dem die organische Ursache auftritt, von der psychischen Verarbeitung durch den Versicherten abhängt (Rechtsprechung des BGH).

Leistungen werden wegen Vorschäden abgelehnt

In Bezug auf diese Argumentation hat der BGH in einer Entscheidung vom Oktober 2016 auf die grundsätzlichen Unterschiede zwischen der gesetzlichen und der privaten Unfallversicherung hingewiesen. In der privaten Unfallversicherung genügt es für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat.

BGH, Urteil vom 19. Oktober 2016 – IV ZR 521/14 – OLG Stuttgart

Leistungsabrechnungen der Versicherer

Soweit der Versicherer nach dem Unfallereignis dem Versicherungsnehmer eine Leistungsabrechnung übermittelt, ist für den Laien oft nicht beurteilbar, ob diese „gerecht“ ist bzw. den vertraglichen Vereinbarungen entspricht.

Wir prüfen genau das für Sie – unter anderem die folgenden Aspekte: Entspricht das von der Versicherung in Auftrag gegebene Gutachten den Vorgaben in der medizinischen Literatur zur Bewertung von Unfallschäden? Sind die Einschränkungen umfassend und richtig berücksichtigt? Wurde der korrekte Zeitpunkt für die Bewertung der Schäden zugrunde gelegt? War die Versicherung berechtigt, die Leistung wegen Vorschäden zu kürzen?