gesetzliche kranken- und pflegeversicherung 

Die gesetzliche Krankenversicherung und die gesetzliche Pflegeversicherung gewähren den Versicherten im Falle von Krankheit und Pflegebedürftigkeit sowie zum Behinderungsausgleich sowohl Geldleistungen (z.B. Krankengeld) als auch Sachleistungen (ärztliche Behandlungen, Hilfsmittel, Therapien).

Ein Grundprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot. Danach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dieser Grundsatz wird durch eine Vielzahl von gesetzlichen Regelungen, Richtlinien, Verordnungen sowie die Rechtsprechung präzisiert und dadurch gleichzeitig komplexer.

Im Falle der Ablehnung von Krankengeld ist zu klären, welche anderen gesetzlichen und privaten Leistungen in Betracht kommen und welche Leistungsansprüche primär durchgesetzt werden müssen.

 

Unsere Leistungen bei der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung:

  • Beratung in Bezug auf den Wechsel von der privaten Krankenversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung bzw. von der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung
  • Überprüfung und Vertretung in Verfahren in Bezug auf Beitragsbescheide von freiwillig oder „sonstig“ Versicherten
  • Überprüfung und Vertretung in Verfahren in Bezug auf die Frage, welche Versicherung besteht, z.B. ob bzw. in welchem Zeitraum eine Familienversicherung bestanden hat
  • Beratung an der Schnittstelle zwischen der Erwerbstätigkeit, Sozialversicherungsleistungen und Versorgung im Alter
  • Vertretung in Widerspruchsverfahren und sozialgerichtlichen Verfahren, bis hin zum Bundessozialgericht in Streitigkeiten über Sachleistungen (Behandlungen, Hilfsmittel usw.) und Geldleistungen (z.B. Krankengeld)

Max Dengler

Fachanwalt für Sozial- und Versicherungsrecht

  0821 650997-20
  dengler@up-rechtsanwaelte.de

Die Krankenkasse lehnt einen Rollstuhl ab

Von den Krankenkassen werden Hilfsmittel/Therapien o.ä. teilweise mit der Begründung abgelehnt, diese seien im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugelassen bzw. vorgesehen oder nicht erforderlich.

Abzustellen ist zunächst auf die Zielsetzung der Versorgung.

Stehen Behandlungsalternativen oder alternative Hilfsmittel zur Verfügung? Was zeichnet gerade die gewünschte Behandlungsmethode bzw. das beantragte Hilfsmittel aus?

Wir prüfen für Sie, ob die Ablehnung unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zutreffend ist.

Die Krankenkasse lehnt die Weitergewährung von Krankengeld ab

Von besonderer Bedeutung ist für die Gewährung von Krankengeld, dass die Arbeitsunfähigkeit vom behandelnden Kassenarzt vor Ablauf des vorangegangenen Arbeitsunfähigkeitszeitraumes jeweils weiter bescheinigt werden muss.

Allerdings kommt die Gewährung des Krankengeldes auch bei Auftreten einer Lücke in Bezug auf die Krankschreibungen unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht. Diese sind im Einzelfall zu überprüfen.

Oft wird von der Krankenkasse auch behauptet es die Arbeitsunfähigkeit sei beendet. Hierbei ist möglichst zeitnah zu überprüfen, ob die beim Versicherten vorliegenden Einschränkungen von der Krankenkasse umfassend ermittelt wurden.

Wir prüfen darüber hinaus, ob die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung die körperlichen und geistigen Anforderungen an die berufliche Tätigkeit ordnungsgemäß zugrunde gelegt hat.

Die Pflegekasse lehnt Leistungen ab, da der MDK keinen Pflegegrad festgestellt hat

Der Pflegegrad wird auf der Grundlage eines Gutachtens des MDK bewertet.

Wir prüfen zunächst die Schlüssigkeit des Gutachtens. Hat der MDK alle Funktionsstörungen festgestellt?

Im gemeinsamen Gespräch mit dem Mandanten erörtern wir, ob die getroffenen Feststellungen tatsächlich mit den vorliegenden Beeinträchtigungen übereinstimmen.